La chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique est une sous-spécialité de la chirurgie digestive qui englobe les techniques chirurgicales utilisées pour modifier l’anatomie du tractus digestif dans le but d’aider les patients obèses à perdre du poids.

La chirurgie bariatrique n’est pas proposée à des fins esthétiques mais dans le but d’améliorer l’état de santé des patients.

La chirurgie bariatrique n’est indiquée qu’en cas d’obésité très importante ou en cas d’obésité importante à l’origine de complications comme le diabète de type 2, les apnées du sommeil et l’hypertension artérielle.

La chirurgie bariatrique n’est pas un traitement isolé mais est toujours réalisée dans le cadre d’une prise en charge globale du patient, diététique, médical et psychologique. Aux HRS cette prise en charge globale est assurée par notre Clinique de l’obésité.

Évaluation du degré d’obésité

L'obésité ne peut être définie par le seul poids du patient. Idéalement il faudrait mesurer la part de masse adipeuse d'un sujet mais cette mesure est très compliquée.
Une méthode simple pour évaluer le degré d'obésité est de calculer le BMI (Body Mass Index en anglais ou Indice de Masse Corporel IMC). Cet indice s'obtient en divisant deux fois le poids du patient par sa taille.

BMI = poids / taille / taille  ou   BMI = poids / taille2
exemple: un sujet qui pèse 90 kg pour une taille de 1m50 a un BMI à 40 kg/m2
BMI = 90 / 1,50 / 1,50 = 60 / 1,50 = 40

BMI normal 20 - 25
Surcharge pondérale 25 - 30
Obésité grade 1 30 - 35
Obésité grade 2 35 - 40
Obésité grade 3 ou morbide ou pathologique > 40

Nos chirurgiens

Dr Gilbert Schiltz
Dr Willemssen Eric

+352 2468-4160

Pourquoi un traitement chirurgical de l'obésité?

Risques liés à l'obésité
A partir d'un certain degré d'obésité, l'excès pondéral entraine un risque considérable pour la santé et augmente le risque de développer d'autres maladies appelées comorbidités:

  • - Diabète de type II,
  • - Hypertension artérielle,
  • - Apnées du sommeil,
  • - Maladies cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ...),
  • - Certains cancers.

D’où le terme obésité pathologique ou morbide (du latin morbus: maladie).

Inefficacité des traitements non chirurgicaux
Les traitements non-chirurgicaux de l'obésité se sont révélés extrêmement inefficaces et décevants.
En cas d’obésité pathologique (BMI > 40) les études ont montré qu’il n'y a que 4-5% des patients qui arrivent à obtenir et maintenir une perte de poids significative à long terme, même sous suivi médical rigoureux.

Efficacité de la chirurgie bariatrique
En moyenne, la chirurgie de l’obésité (ou bariatrique) permet d’obtenir entre 65 et 95% de perte de l’excès de poids à 1 an selon le type d’intervention pratiquée.
Même s’il existe un risque non négligeable de reprise de poids à long terme, la chirurgie bariatrique est actuellement le seul traitement réellement efficace de l'obésité pathologique et constitue un excellent traitement du diabète de type 2 en cas d’obésité de grade 2 (BMI > 35).
Le risque de reprise de poids peut être diminué par un suivi diététique à long terme sinon à vie.

Chirurgie bariatrique, principes et techniques

La chirurgie de bariatrique n’est pas nouvelle. La description du bypass gastrique par Mason date de 1967. Chirurgie lourde à ses débuts la chirurgie bariatrique a pris un essor considérable depuis l’avènement de la coelioscopie qui permet de réaliser les interventions par de toutes petites incisions. L’absence de grande incision a considérablement réduit le risque de complication post-opératoires de la chirurgie bariatrique notamment par la possibilité de mobiliser très rapidement les patients.

De nombreuses interventions ont été décrites depuis, leur but commun étant d’obtenir un maximum de perte d’excès de poids avec un minimum de complications et de carences alimentaires. Après chirurgie bariatrique la perte de poids peut être obtenu par plusieurs mécanismes :

  • - La restriction qui consiste à limiter la quantité de nourriture que le patient peut avaler par des moyens mécaniques en diminuant la taille de l’estomac ou en posant un anneau.
  • - La malabsorption qui consiste à dériver les aliments et à exclure de larges parties d’intestin du processus d’absorption des aliments. Les interventions qui créent une malabsorption sont les plus efficaces mais entrainent malheureusement un risque important de carences alimentaires.
  • - La stimulation neuroendocrinienne qui consiste à dériver les nutriments vers certains segments du tube digestif afin de modifier les sécrétions hormonales.

Technique restrictive

Actuellement la seule technique restrictive à retenir est la sleeve gastrectomie (ou gastroplastie verticale calibrée par agrafage).

La sleeve gastrectomie est une technique simple qui consiste à réséquer une partie de l'estomac (représentée en gris clair) pour transformer la partie proximale de l'estomac en un long tube étroit.

Les aliments mettent du temps pour franchir ce tube ce qui oblige les patients à manger lentement et à bien mâcher les aliments. La diminution de volume de l'estomac limite également la quantité d'aliments pouvant être ingérée.

La sleeve gastrectomie présente également une composante métabolique (ou neuroendocrine) par l’exérèse du fundus gastrique. Le fundus gastrique sécrète une hormone appelée ghréline qui intervient dans la sensation de faim. Après exérèse du fundus gastrique, les taux sanguin de ghréline diminuent de moitié, même à long terme.

La sleeve gastrectomie permet d’obtenir une perte moyenne de 65% de l’excès de poids à 1 an.

Elle n’apporte que très peu de carences alimentaires.

La principale complication à court terme est une fuite sur la ligne d’agrafage par défaut de cicatrisation de la paroi gastrique. Cette complication peut nécessiter une réintervention (par voie chirurgicale ou endoscopique). Le risque de fuite sur la ligne d’agrafage est de 1-2%.

La principale complication à long terme est l’aggravation ou l’apparition d’un reflux gastro-oesophagien invalidant. Dans la plupart des cas ce reflux peut être traité par des médicaments anti-acides mais dans les cas très invalidants une réintervention peut être indiquée (conversion en bypass gastrique).

La sleeve gastrectomie est actuellement l’intervention la plus pratiquée. Elle présente de bon résultats avec peu de complications pour les patients ayant des BMI entre 35 et 50. Pour des BMI plus élevés le risque de reprise de poids à long terme devient important et il est vraisemblablement préférable d’ajouter une composante malabsorptive et/ou neuroendocrinienne à la sleeve. Cette composante malabsorptive et/ou neuroendocrinienne peut être réalisée lors de la première intervention ou par une réintervention ultérieure en cas de résultat insuffisant.

La sleeve gastrectomie est donc également une bonne intervention pour les BMI plus élevés étant donné qu’il est aisé de la compléter ultérieurement.

Technique malabsorptive

La technique malabsorptive de référence est le duodenal switch avec sleeve gastrectomie. Il s’agit d’une variante, adaptée à la laparoscopie, de la dérivation bilio-pancréatique décrite par Scopinaro en 1976.

Cette intervention comporte une transsection du duodénum de sorte que tous les aliments sont dérivés vers les anses grêles distales alors que les anses proximales sont complètement exclues du processus de digestion (anses représentées en foncé). Il en résulte une forte malabsorption des aliments et surtout des graisses.

Le switch comporte également une composante neuroendocrinienne par la dérivation des aliments vers les anses intestinales distales.

Le duodenal switch est très efficace et permet une perte jusqu’à 95% de l’excès de poids. Mais il s'agit d'une intervention lourde qui réalise une véritable mutilation du tube digestif et comportent un risque élevé de carences nutritionnelles à long terme ce qui nécessite un suivi rapproché et à vie des patients opérés.

Le duodenal switch est réservé aux patients présentant un BMI > 60 et n’est que rarement pratiqué. Au cas où il est indiqué il a été démontré qu’il est préférable de le réaliser en deux temps en débutant par la réalisation d’une sleeve gastrectomie pour réaliser le switch dans un deuxième temps.

 

Techniques neuroendocrines

Bipartition intestinale

Plus récemment s’est développé l’idée que l’augmentation importante de l’obésité et du diabète de type 2 dans nos sociétés modernes pouvaient être favorisée par le fait que notre alimentation contient trop d’aliments hypercaloriques aisément résorbables et donc majoritairement absorbés par les anses intestinales proximales. Il en résulte un déséquilibre entre l’absorption par les anses intestinales proximales au détriment des anses distales.
Le duodenal switch, intervention très efficiente en terme de perte de poids, entraine une déviation complète des aliments vers la partie distale de l’intestin alors que la partie proximale est exclue. Alors que la déviation vers les anses distales, entrainant des modifications profondes de la sécrétion hormonale, est bénéfique en terme de perte de poids l’exclusion des anses proximales est malheureusement responsable du risque élevé de carence en fer, en protéines et en diverses vitamines.

Afin de profiter du bénéfice de la dérivation vers les anses distales tout en essayant d’éviter ces carences s’est développé l’idée de la bipartition intestinale. La bipartition intestinale consiste à faire passer la moitié des aliments vers les anses proximales et l’autre moitié vers les anses distales.

La réalisation de cette bipartition intestinale a été décrite en 2012 par Santoro (Sleeve gastrectomy + transit bipartition). Elle consiste en une modification du duodenal switch. Le duodénum n’est pas sectionné ce qui permet à une partie des aliments de passer vers le duodénum et les anses proximales alors que l’anse montée est raccordé à l’antre gastrique faisant passer l’autre partie des aliments directement de l’estomac vers les anses distales.
Cette intervention réalisée sur plus de 1000 patients a montré de très bons résultats à long terme confirmant l’hypothèse que les bons résultats du duodenal switch proviennent essentiellement de la dérivation des aliments vers les anses distales et non de l’exclusion des anses proximales source de malabsorption et de carences.

SASI

En 2015 Mahdy décrit une simplification de la technique de bipartition en ne réalisant qu’une seule anastomose par raccordement de l’intestin à l’antre gastrique en latéro-latéral sans section de l’intestin.

Il s’agit de la SASI (Single Anastomosis Sleeve Ileal Bypass).

La SASI est une intervention très prometteuse qui a déjà fait ses preuves sur un grand nombre de patients.

Avantages de la SASI :

  • - Plus grande efficacité en terme de perte de poids comparé à la sleeve simple ou au bypass gastrique.
  • - Geste supplémentaire rapide et techniquement aisé. Peut aisément être réalisé en même temps que la sleeve.
  • - Amélioration du reflux gastro-oesophagien après gastric sleeve par diminution de la pression intra-gastrique.
  • - Moins de risque de carences comparé au duodenal switch.
  • - Possibilité de réaliser aisément l’anastomose iléale dans un second temps en cas de reprise de poids ou résultat insuffisant après sleeve.

Actuellement au HRS nous proposons la réalisation d’une SASI d’emblée pour les patients ayant un BMI > 50 ou dans un second temps en cas de résultat insuffisant après une sleeve.

En cas de reprise de poids ou/et de reflux gastro-oesophagien invalidant après sleeve la réalisation de l’anastomose iléale est une réintervention aisée avec très peu de risque de complication.

 

Bypass gastrique
Le bypass gastrique est une intervention ancienne longtemps considérée comme opération de référence. Elle continue à être pratiquée compte tenu de son efficacité un peu meilleure comparée à la sleeve gastrectomy (75% de perte d’excès de poids comparé à 65%) et de son moindre risque de carences comparée au duodenal switch


Le bypass présente tout de même plusieurs inconvénients :
Intervention techniquement complexe surtout pour les BMI élevés.
Risque d’hernie interne et d’occlusion intestinales.
Risque d’hypoglycémie post-prandiale invalidante à long terme.
Perte de l’accès endoscopique à la grande cavité gastrique et aux voies biliaires.
Difficulté de réaliser un geste complémentaire en cas de résultat insuffisant.

Pour ses raisons nous ne proposons quasi plus de bypass gastrique aux HRS sauf pour les patients présentant un reflux gastro-oesophagien important, la déconnexion entre la grande cavité gastrique et l’œsophage étant un excellent traitement du reflux.

Indications chirurgicales

Le but de la chirurgie bariatrique étant d'améliorer l'état de santé des patients et d'éviter les complications induites par l'obésité il a fallu fixer un seuil à partir duquel les risques liés à la chirurgie étaient contrebalancés par les risques inhérents à l'obésité.

Actuellement il est communément admis que ce seuil se situe à 40 respectivement à 35 en cas de comorbidité avérée (diabète, HTA, Apnée du sommeil). Il est également admis que les traitements non chirurgicaux doivent avoir été entrepris sans succès.

Les interventions de chirurgie bariatrique étant soumises à un accord préalable du contrôle médical de la CNS pour leur remboursement, ce sont les critères retenus par les assurances sociales qu’il s’agit de respecter pour obtenir la prise en charge des frais de l’intervention.

Critères retenus par la CNS au Luxembourg (Annexe C des statuts point 12)

  1.  BMI égal ou supérieur à 40 ou égal ou supérieur à 35 en combinaison avec au moins l'un des critères suivants:
    1. diabète traité par médicaments
    2. hypertension résistant au traitement (supérieure à 140/90 mmHg malgré un traitement pendant un an au moyen d'une prise simultanée de 3 antihypertenseurs).
    3. Syndrome d'apnée du sommeil objectivé via un examen polysomnographique.
    4. Réintervention chirurgicale après complication ou résultat insuffisant d'une intervention bariatrique précédente.
  2. le patient doit être âgé de minimum 18 ans
  3. le patient doit avoir fait l'objet, pendant au moins 6 mois, d'un suivi médical, nutritionnel et diététique bien documenté, sans obtenir de réduction de poids stable. Ce suivi doit avoir lieu dans un hôpital disposant d'un service pratiquant la chirurgie bariatrique. La durée de ce suivi peut être écourtée si le Contrôle Médical constate une comorbidité entraînant une dégradation rapide de l'état de santé du patient.
  4. La chirurgie a été décidée après une concertation bariatrique multidisciplinaire, à laquelle participent conjointement et au moins, outre le médecin spécialiste en chirurgie, une médecin spécialiste en médecine interne, une médecin spécialiste en psychiatrie et une diététicienne; le rapport de cette concertation explicitant l'indication opératoire doit être signé par les quatre participants des disciplines précitées; le rapport de concertation ainsi que les données relatives au traitement par régime doivent être transmis au Contrôle médical de la sécurité sociale.

Choix de la technique

Le choix de la technique devra être discuté individuellement pour chaque patient lors des différentes consultations avec le chirurgien. Actuellement il n'y a pas de contrainte administrative en ce qui concerne le choix de la technique.

Aux HRS la tendance est de proposer essentiellement la sleeve gastrectomy. Une SASI est à discuter en cas de BMI > 50 ou/et en cas de comorbidité importante.

La conversion d’une sleeve en SASI peut être proposée en cas de résultat insuffisant ou en cas de reflux gastro-oesophagien invalidant répondant mal au traitement médicamenteux.

Le bypass gastrique reste une alternative intéressante en cas de reflux gastro-oesophagien important.

Préparation à l’intervention

Dès que la décision opératoire est prise, exercez votre volonté en appliquant les mesures suivantes:

  • - Arrêtez de fumer. Cette seule mesure suffit à diminuer nettement le risque de complications post-opératoires.
  • - Pratiquez autant d’exercice physique que possible.
  • - Diminuez l’absorption de calories, l’opération sera d’autant plus simple que vous serez moins obèse.
  • - Exercez-vous à respirer profondément et à tousser.

Afin de prévenir les accidents thrombo-emboliques il vous sera prescrit un traitement par les héparines de bas poids moléculaire. Celui-ci débutera la veille de l’intervention et devra être poursuivi à domicile durant 20 jours. Ce traitement consiste en l’injection d’héparine par voie sous-cutanée c.à.d. dans la graisse sous-cutanée du ventre ou de la cuisse. Ces injections journalières seront réalisées par les soins à domicile ou de préférence par vous-même.

Période post-opératoire

Après l’intervention vous séjournerez éventuellement une nuit au service de réanimation. Ceci ne doit pas vous inquiéter, il s’agit simplement de vous assurer une surveillance plus rapprochée compte tenu du risque d’apnée du sommeil lié à l’obésité.

Des anti-douleurs vous seront administrés de façon systématique. Au cas où vous auriez tout de même des douleurs il faut le signaler à l’infirmière, des anti-douleurs supplémentaires sont toujours prescrits mais administrés en cas de besoin seulement.

Alimentation post-opératoire

La prise de petites quantités d’eau est autorisée dès le soir de l’intervention.
Le premier jour après l’intervention la prise de boissons claires non gazeuses est autorisée sans limite de quantité mais en prenant garde d’avaler lentement par petites gorgées.

A partir du 2ème jour sera instauré une alimentation semi-liquide limitée à 1000 kcal/jour. En l'absence de complication le retour à domicile est autorisé au 2ème jour post-opératoire. Il vous sera demandé de poursuivre  un régime semi-liquide pendant 15 jours en avalant par petites gorgées seulement. Ceci est très important afin de ne pas risquer une impaction alimentaire dans le conduit gastrique. Tant que la paroi gastrique n’a pas cicatrisé une traction excessive sur les agrafes risque de conduire à un lâchage de ces dernières et à la formation d’une fistule.

A partir du quinzième jour vous reprendrez progressivement une alimentation normale. Il est très difficile de donner des instructions précises concernant la reprise de l'alimentation tant l'expérience rapportée par les patients opérés est différente d'un cas à l'autre. Le meilleur conseil que l'on peut vous donner est d'essayer les différents aliments avec prudence et avec bon sens. Il est évident qu'il faudra commencer par des quantités très faibles en évitant les aliments trop durs ou trop secs.

Il est très important de toujours bien mâcher les aliments, surtout ceux à consistance ferme tel la viande, les asperges ou le céleri, le pain blanc frais etc. Le conduit gastrique ne peut dissoudre le bol alimentaire comme le faisait votre estomac auparavant. Ce travail devra être réalisé par votre bouche qui participe activement à la digestion. Même chez une personne non opérée, chaque bol alimentaire devrait être mastiqué 60 – 70 fois avant d’être avalé. Souvent les personnes obèses mangent vite et mastiquent très peu les aliments. Comme vous mangerez moins, vous pourrez prendre le temps de bien mastiquer chaque bouchée en prenant soins de poser vos couverts entre chaque bouchée.

Il faut éviter de boire après le repas. Toujours boire avant le repas et non pendant ou après. Après le repas, le bol alimentaire aura rempli le conduit gastrique et agira comme un bouchon, le liquide avalé ne passera pas, stagnera dans l'oesophage et aura tendance à provoquer des regurgitations.

Au cas où des médicaments vous ont été prescrits, toujours préférer une forme soluble. Ne pas avaler de gros cachets ou gélules, ils risqueraient de rester coincés. Broyez les avant de les avaler. Attention: Certains comprimés ne doivent pas être broyés notamment les comprimés enrobés gastro-résistants qui ne se dissolvent qu’une fois arrivés dans l’intestin. En cas de doute demandez à votre médecin qu’il vous prescrive le médicament sous une autre forme.

Avec le temps le conduit gastrique va s’élargir un peu et les aliments passeront mieux. Les règles ci-dessus s'appliquent donc essentiellement aux 3 premiers mois post-opératoires.

Afin de garantir le succès à long terme de votre amaigrissement respectez les principes suivants:

  • - Ne pas manger plus de trois repas par jour.
  • - Ne pas manger entre les repas.
  • - Essayer de poursuivre les bonnes habitudes acquises durant les premiers mois post-opératoires.
  • - Évitez toute absorption de boissons sucrées ou alcoolisées même en faibles quantités. En effet celles-ci passent librement et contiennent de grandes quantités de calories.
  • - Ne pas dépasser la limite de 1000 kcal par jour.
  • - Prendre les conseils réguliers de votre diététicienne afin de garantir un régime équilibré.

La gastroplastie va changer fondamentalement votre physique et votre psychisme. Profitez-en pour améliorer la qualité de votre vie. Faites ce que vous avez toujours voulu faire! Arrêtez de fumer, vous venez de prouver que vous saviez le faire, il suffit de continuer. Commencez la pratique d’un sport, en débutant par la marche. L’ambiance de groupe vous aidera à vous accrocher dans les moments difficiles. Inscrivez-vous dans un club. Distrayez-vous, beaucoup d’obèses mangent par ennui. Ne retombez pas dans ces mauvaises habitudes.

Suivi à long terme

Vous reverrez votre chirurgien au 12ème jour pour l’ablation des agrafes cutanées.

Une consultation de contrôle sera prévue à un mois puis tous les 3 mois pendant 1 an.

Des prises de sang seront réalisées à 3 mois puis annuellement afin de dépister les carences alimentaires. Ces prises de sang pourront être prescrites par votre médecin traitant. Les risques de carences concernent essentiellement le Fer, le Calcium, les vitamines B12, B1, D et A. Afin de les éviter, des suppléments en fer, calcium et vitamines vous seront prescrits.

La diététicienne joue un rôle essentiel dans votre suivi. Vous la consulterez souvent pour améliorer progressivement votre alimentation et pour résoudre vos problèmes diététiques.

La gastroplastie pouvant avoir des répercussions importantes sur votre psychisme un suivi psychologique est souhaitable.

Vous avez besoin d’aide pendant toute votre période d’amaigrissement, seul, on ne maigrit pas bien.

Médecine interne

Dr de la Hamette Danièle

2468-4020

Chirurgie bariatrique

Dr Schiltz Gilbert

Dr Willemssen Eric

2468-4160

2468-4160

Psychiatrie

Dr Gielis Olivier

26 09 40 97

Diététique

Mme Cynthia Schweich

2468-3505

Kinésithérapie

Secrétariat

2468-3400

En cas d'urgence

Polyclinique et service d'urgences de la ZithaKlinik: 2888-5519

Services d'urgence des hôpitaux de garde

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